HRT bijwerkingen: borstkankerrisico in perspectief gezet

“Hormoontherapie geeft borstkanker.” Dit is misschien wel de meest geciteerde zin in de overgangswereld — en tegelijkertijd de zin die de meeste vragen en de meeste angst oproept. De werkelijkheid is genuanceerder dan dit één-zin-verdict suggereert. In dit artikel bekijken we wat het wetenschappelijke bewijs echt zegt over HRT en borstkanker, hoe groot het risico in absolute zin is, en wat je moet weten als je HRT overweegt.

De WHI-studie: wat er werkelijk stond

In 2002 publiceerde de Women’s Health Initiative (WHI) — een grote Amerikaanse studie met meer dan 160.000 vrouwen — resultaten die de wereld van de hormonale therapie op zijn kop zetten. De gecombineerde HRT-arm (oestrogeen + progestine) werd voortijdig stopgezet vanwege een verhoogd risico op borstkanker, coronaire hartziekten, beroertes en longemboleën.

Wat de studie deed en niet deed

• De deelnemers waren gemiddeld 63 jaar oud — ruim 10 jaar na de menopauze
• Het gebruikte preparaat was uitsluitend Premarin (geconjugeerd paardenoestrogeen) + medroxyprogesteronacetaat — een synthetisch progestine dat niet meer gangbaar is in Nederland
• Het was een gerandomiseerde studie, maar niet representatief voor de gemiddelde vrouw die op haar 51e met overgangsklachten aan HRT begint

De oestrogeen-alleen arm

In de oestrogeen-alleen arm (vrouwen zonder baarmoeder) was er géén verhoogd borstkankerrisico — integendeel, er was zelfs een niet-significante trend naar minder borstkanker. Dit detail wordt in de publieke discussie zelden vermeld.

Absoluut vs relatief risico: wat zeggen de getallen echt?

Het relatieve risico is het getal dat media en patiënten het meeste laat schrikken. Maar het absolute risico vertelt een heel ander verhaal.

Gecombineerde HRT (oestrogeen + progestine)

Uit de WHI-studie en latere analyses:

Dit betekent: 8 extra gevallen van borstkanker per 10.000 vrouwen die 5 jaar gecombineerde HRT gebruiken. In relatieve termen: een risicotoename van circa 26 procent — maar dit klinkt alarmerender dan het is.

Ter vergelijking: – 2 glazen alcohol per dag geven een vergelijkbaar of groter verhoogd borstkankerrisico – Overgewicht (BMI >30) verhoogt het borstkankerrisico met 20–40 procent – Vroeg beginnen met HRT (tijdvenster: <10 jaar na menopauze of <60 jaar) geeft een lager risico dan later starten

Oestrogeen alleen (zonder progestine, na hysterectomie)

Oestrogeen-alleen therapie geeft geen significant verhoogd borstkankerrisico bij gebruik tot 7 jaar. Sommige analyses suggereren zelfs een beschermend effect bij vroeg gebruik.

Welk progestine maakt het uit?

Ja — en dit is een cruciaal onderscheid dat in de media bijna nooit wordt gemaakt.

Synthetische progestinen (medroxyprogesteronacetaat, norethisteron) zijn de progestines die in de WHI-studie en vroeger veel werden gebruikt. Ze hebben een hogere borstkankerassociatie.

Micronized progesteron (bioidentiek progesteron, bijv. Utrogestan) heeft in observationele studies (met name de EPEE-studie, Fournier et al.) een aanzienlijk lager borstkankerrisico laten zien vergeleken met synthetische progestinen.

Dydrogesteron (gebruikt in Femoston) bevindt zich qua risicoprofiel tussen de twee in maar is gunstiger dan MPA. De E3N-cohortstudie suggereerde ook met dydrogesteron een lager risico dan met andere synthetische progestinen.

Tromboserisico: oraal vs transdermaal

Oraal oestrogeen verhoogt het risico op veneuze trombo-embolie (VTE, longembolie of trombose in het been) met een factor 2–3 vergeleken met geen HRT. Dit klinkt alarmerend, maar in absolute termen:

Transdermaal oestrogeen (pleister, gel) toont in meerdere grote observationele studies géén verhoogd VTE-risico. Dit is het sterkste argument voor transdermale toediening bij vrouwen met enig tromboserisico.

Wat zegt NICE 2023?

De Britse NICE-richtlijn (NG23, 2023 update) stelt expliciet:

“Women should be informed that the risk of breast cancer associated with HRT is small and that the benefits of HRT in relieving menopausal symptoms generally outweigh the risks for most women below 60.”

Kernpunten uit NICE 2023: – HRT is de meest effectieve behandeling voor overgangsklachten – Het risico moet besproken worden in de context van de klachtenbelasting en levensstijlfactoren – Vrouwen moeten niet worden afgeraden van HRT op basis van leeftijd alleen (tot 60 jaar) – Transdermaal oestrogeen heeft de voorkeur bij verhoogd tromboserisico – Lokaal oestrogeen (vaginaal) is altijd veilig, ook bij borstkankerbehandeling in overleg

Wanneer is HRT gecontra-indiceerd?

Absolute contra-indicaties: – Actieve of recente borstkanker – Onbehandeld oestrogeenafhankelijk endometriumcarcinoom – Actieve veneuze trombo-embolie – Niet-gecorrigeerde abnormale vaginale bloeding – Zwangerschap

Relatieve contra-indicaties (overleg gynaecoloog): – Voorgeschiedenis van trombose – Ernstige leveraandoening – Migraine met aura (transdermaal is veilig) – Hoog familiair borstkankerrisico (BRCA-mutatie)

Wat weegt zwaarder: risico of voordeel?

Voor de gemiddelde vrouw van 51 jaar met storende overgangsklachten en zonder specifieke risicofactoren:

Voordelen van HRT:

• Sterk verminderde opvliegers (70
• 80% klachtenreductie)
• Betere slaap, stemming en cognitieve functie
• Bescherming tegen osteoporose en botbreuken
• Mogelijk beschermend effect op hart bij start <60 jaar (tijdvenster
• hypothese)
• Behandeling van genitourogenitale klachten

Risico’s:

• Gering verhoogd borstkankerrisico bij gecombineerde HRT (afhankelijk van progestine)
• Gering verhoogd VTE
• risico bij oraal oestrogeen (niet bij transdermaal)
• Lichte toename van beroerterisico bij sommige preparaten

De beslissing is altijd individueel. Een goede arts bespreekt dit met je aan de hand van jouw klachten, voorgeschiedenis en voorkeuren.

Wanneer naar de huisarts?

• Je overweegt HRT en wil de risico’s en voordelen bespreken
• Je gebruikt HRT en hebt vragen over de veiligheid op lange termijn
• Je hebt een familiegeschiedenis van borstkanker en wilt weten of HRT voor jou geschikt is
• Je hebt last van ernstige overgangsklachten maar hebt je door angst laten weerhouden van HRT

Bronnen

• NICE Guideline NG23 — Menopause: diagnosis and management (2023 update)
• Fournier A et al. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies. Breast Cancer Res Treat. 2008. PMID: 20088545
• Writing Group for the WHI Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA. 2002. PMID: 12117397
• NVOG — Hormoontherapie bij de overgang
• Farmacotherapeutisch Kompas — Oestrogeen en HRT-preparaten
• Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk. Lancet. 2019. PMID: 30051822

Dit artikel is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden en vervangt geen medisch advies. Raadpleeg je huisarts voor persoonlijk advies.