Crohn behandeling: van mesalazine tot biologicals

De ziekte van Crohn is een chronische inflammatoire darmziekte die overal in het maagdarmkanaal kan voorkomen en alle lagen van de darmwand aantast. De behandeling is complexer dan bij colitis ulcerosa en verschilt fundamenteel — inclusief het verrassende feit dat het meest gebruikte middel bij colitis ulcerosa bij Crohn niet werkt.

Waarom werkt mesalazine niet bij Crohn?

Dit is een veelgemaakte denkfout. Mesalazine (5-ASA, o.a. Salofalk, Pentasa) werkt bij colitis ulcerosa door topische ontstekingsremming in de mucosa van de dikke darm. De ziekte van Crohn onderscheidt zich fundamenteel:

1. Crohn treft alle lagen van de darmwand (transmuraal), niet alleen de mucosa. Mesalazine bereikt deze diepere lagen niet.
2. Crohn kan de dunne darm treffen — het terminale ileum is de meest aangedane locatie. Mesalazine werkt primair in de dikke darm.
3. Gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben geen significant effect van mesalazine bij Crohn aangetoond ten opzichte van placebo.

De misvatting dat “darmontstekingsremmers” een generieke categorie zijn, leidt ertoe dat Crohn-patiënten soms onterecht mesalazine gebruiken. Dit is een onnodige behandeling.

De behandelpiramide bij Crohn

De behandeling is gelaagd: van minst invasief naar meest invasief, afhankelijk van ziekte-ernst, locatie en respons.

Stap 1: Corticosteroïden — remissie-inductie

Prednisolon (oraal, 40-60 mg/dag met geleidelijke afbouw) en budesonide (voor ileale en rechtszijdige colonziekte) zijn de standaard voor het induces van remissie bij actieve ziekte.

Budesonide heeft een hoge lokale werkzaamheid en beperkte systemische absorptie — daardoor minder bijwerkingen dan prednisolon, maar minder effectief bij uitgebreide ziekte.

Corticosteroïden zijn niet geschikt voor onderhoudsbehandeling. Bijwerkingen bij langdurig gebruik: osteoporose, diabetes, Cushing-syndroom, infectierisico, adreale suppressie.

Stap 2: Immunomodulatoren — onderhoudsbehandeling

Azathioprine (Imuran) en 6-mercaptopurine (6-MP): – Dosering azathioprine: 2-2,5 mg/kg/dag – Werking na 3-6 maanden (geduld vereist!) – TPMT-enzymtest vóór start aanbevolen om overdosering bij trage metaboliseerders te voorkomen – Bijwerkingen: hepatotoxiciteit, beenmergsuppressie, licht verhoogd lymfoomrisico bij langdurig gebruik – Regelmatige bloedcontroles (leverwaarden, bloedbeeld)

Methotrexaat (MTX) is een alternatief bij onverdraagzaamheid of falen van azathioprine: – Dosering: 25 mg/week subcutaan of i.m. (inductie), 15 mg/week (onderhoud) – Foliumzuursuppletie vereist (5 mg/week) om bijwerkingen te verminderen – Teratogeen: vrouwen en mannen in de vruchtbare leeftijd dienen adequate anticonceptie te gebruiken – Bijwerkingen: misselijkheid, hepatotoxiciteit, pneumonitis

Biologicals: wanneer en welke?

Bij matige tot ernstige ziekte, of bij falen of intolerantie van immunomodulatoren, worden biologicals ingezet. Dit zijn eiwitgeneesmiddelen die specifieke ontstekingspaden blokkeren.

TNF-alfa remmers

TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa) is een centrale cytokine in de ontsteking bij Crohn.

Infliximab (Remicade en biosimilaren: Inflectra, Remsima): – Intraveneuze infusie (elke 8 weken na inductie) – Snelle werking: effect vaak binnen 2-4 weken – Effectief bij luminale én fistelziekte – Risico op infusiereacties; vóór start screening op tuberculose en hepatitis B verplicht

Adalimumab (Humira en biosimilaren: Hyrimoz, Imraldi): – Subcutane injectie elke 2 weken (zelf toe te dienen) – Vergelijkbare effectiviteit als infliximab – Populair omdat patiënten niet naar het ziekenhuis hoeven voor infusies

IL-12/23 remmers

Ustekinumab (Stelara): – Blokkeert IL-12 en IL-23, twee cytokinen die een centrale rol spelen bij Crohn – Inductie: éénmalige intraveneuze infusie; onderhoud: subcutane injectie elke 8-12 weken – Gunstig veiligheidsprofiel; ook effectief bij patiënten die falen op TNF-remmers – Geregistreerd voor matig-ernstige Crohn

Integrine-remmers

Vedolizumab (Entyvio): – Remt selectief de migratie van ontstekingscellen naar de darm (darmspecifiek werkingsmechanisme) – Traagwerkend (effect soms pas na 6-14 weken) – Gunstig veiligheidsprofiel door darmspecificiteit: geen systemische immunosuppressie – Eerste keus bij patiënten met infectierisico (ouderen, comorbiditeit)

JAK-remmers

Upadacitinib (Rinvoq): – Oraal beschikbaar (tabletten) – Snel werkend; recent geregistreerd voor matig-ernstige Crohn – Bijwerkingen: verhoogd infectierisico, cardiovasculaire risico’s bij hoge dosering, teratogeen

Fistelziekte bij Crohn

Perianale fistels (verbindingen van de darm naar de huid rondom de anus) zijn een bijzonder belastende complicatie bij Crohn. De aanpak vereist samenwerking tussen MDL-arts en colorectaal chirurg:

• Antibiotica (metronidazol, ciprofloxacine): tijdelijke symptoomverlichting, geen definitieve genezing
• Azathioprine: kan fistelgenezing bevorderen
• Infliximab: het best onderzochte middel bij fistelziekte; induceert sluiting bij 50-60%
• Chirurgie: drainage van abcessen, setons (drainagedraden door fistelkanaal) als overbrugging tot biologische therapie

Voedingstherapie bij kinderen

Bij kinderen en adolescenten met Crohn is exclusieve enterale voeding (EEN) een gelijkwaardig alternatief voor corticosteroïden voor remissie-inductie. Kinderen drinken 6-8 weken uitsluitend voedingsdrank (bijv. Modulen IBD), zonder gewoon eten. Het heeft als voordeel: geen bijwerkingen van steroïden en betere voedingsstatus.

Bij volwassenen werkt EEN minder goed dan corticosteroïden, maar het kan gebruikt worden als ondersteunende therapie bij ondervoeding.

Monitoring en ziektemanagement

Bij Crohn is proactief monitoren belangrijker dan bij PDS of CU:

• Calprotectine en CRP: regelmatig meten om stille ontsteking (mucosal healing zonder klachten) te detecteren
• Colonoscopie: afhankelijk van ziekte-activiteit en behandeling, doorgaans om de 1-3 jaar
• MRI-enterografie of echo: voor beoordeling dunne darm en fistels zonder straling
• Botdichtheidsmeting (DEXA-scan): bij langdurig steroïdgebruik
• Screening op huidkanker: bij langdurig immunosuppressief gebruik (met name azathioprine)

Bronnen

• Gomollón F et al. — 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease. J Crohns Colitis 2017 (PMID 27660526)
• NVMDL — Richtlijnen inflammatoire darmziekten
• Farmacotherapeutisch Kompas — Azathioprine bij inflammatoire darmziekten
• MLDS — Ziekte van Crohn: patiëntinformatie en behandelopties
• Feagan BG et al. — Ustekinumab as induction and maintenance therapy for Crohn’s disease. NEJM 2016 (PMID 27276234)

Dit artikel is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden en vervangt geen medisch advies. Raadpleeg je huisarts voor persoonlijk advies.